COPAGO = FRACASO DE LA GESTIÓN

Solo con leer el título de esta nueva entrada comprederá el lector que estoy absolutamente en desacuerdo de la implantación del copago en materia sanitaria. Pero además, intentaré argumentar el motivo que me lleva a hacer esa igualdad entre el copago y el fracaso de la gestión sanitaria.

La evolución de los sistemas en general y de los sistemas sanitarios en particular se mueven a veces a golpe de crisis, recientemente hemos entrado en una situación complicada desde el punto de vista económico en toda Europa, que nos lleva a revisar constantemente las prioridades del dinero público y, en paises como el nuestro (España), a preservar uno de los aspectos esenciales del estado del bienestar como es el Sistema Nacional de Salud y la atención sanitaria a la población.

Existe también una tendencia clara a escapar de las situaciones complicadas desde el punto de vista de la política y la gestión sanitaria reclamando más ingresos exclusivamente, sin haber agotado todas las vías de búsqueda de la eficiencia en la gestión sanitaria. Y también está extendido en algunos políticos que los servicios los paguen quienes los usan, y reclaman esos ingresos a través del copago.

Tradicionalmente el copago es definido como el pago compartido entre el Estado o el Gobierno y el usuario del servicio al que se accede, en el caso sanitario copagaría el paciente. Los fines con los que se implanta un copago son recaudar fondos económicos para la sanidad o disuadir de una sobreutilización de los servicios sanitarios.

No obstante, para cumplir alguno de estos dos fines se tienen que dar una serie de circunstancias, la primera de ellas es que la prestación del servicio dependa de lo que se paga, la segunda es que se sea eficiente en la recaudación y la tercera que esté probada la medida y haya mostrado resultados en aquellos sitios donde se ha implantado.

No he analizado si cualquier fórmula de copago tiene o no sentido en sistemas sanitarios que se financian en base a las cotizaciones a la seguridad social de los trabajadores, pero es que este no es nuestro caso, recuerdo que en el año 1986 el sistema sanitario español se financia con los impuestos, no con la cotización de la seguridad social. Por tanto, en este caso, no podría llamarse copago, de implantarse una medida de estas características sería "repago". Es decir, yo pago la sanidad con mis impuestos y además repago si me ponen alguna medida de copago adicional por consulta o intervención sanitaria.

Tampoco dramaticemos en exceso, en el sistema sanitario español existe un copago en el caso de los medicamentos que distingue entre activos y pensionistas. Piense el lector lo injusto de ese copago, existen pensionistas que tienen una pensión mucho más alta que algunos de los activos (existe la necesidad de revisarse). Esa es otra de las grandes amenazas de la implantación de un copago, las injusticias en términos de atención sanitaria. Acudirían al médico aquellos que pudieran copagar la atención, pero además los que lo pudieran hacer lo harían seguro de forma más exigente. Pero ya el extremo de la injusticia, es aplicar el copago en las medidas de prevención de la enfermedad o de promoción de la salud, es el sumun de la injusticia en sanidad. Piense el lector en un país tan desarrollado como EEUU donde millones de personas no tienen acceso a las medidas prevenivas como las vacunas, esa sería la injusticia.

Desde el punto de vista de la gestión tampoco vale cualquier cuantía como copago, cantidades bajas producirían el efecto de "vale más el collar que el galgo", en el sentido que la estructura de gestión necesaria para esta recaudación valdría más económicamente hablando que lo que se ingresaría. Copagos más caro, como el recientemente implantado en Italia, supone una gran amenaza para el estado de salud de la población y para la justicia social, vulnerando en todos los aspectos los principios éticos de la atención sanitaria.

Algunos expertos apuntan a la idea de implantar el copago en aquellos casos de utilización inadecuada de los servicios sanitarios por parte de los pacientes, pero surge una pregunta ¿Quién es el "juez" que determina si es un uso adecuado o no de los servicios sanitarios por parte del paciente? La propuesta que se hace es que esa responsabilidad recaiga sobre los profesionales, y más en concreto sobre el médico. En ningún caso es legítimo exigir a los profesionales sanitarios en general y a los médicos en particular que además de su importante labor, también desarrollen la de juez de esas situaciones, faltaría más.

Por último es necesario revisar la literatura científica en busca de pruebas serias de si el copago sirve o no en paises o regiones donde se ha implantado, un reciente estudio de la Organización Mundial de la Salud, así como un análisis muy detallado por parte de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria han puesto de manifiesto la clara falta de evidencias científicas sobre el valor de esta medida en la gestión. Y esta falta de evidencia no solamente se basa en los problemas metodológicos de los estudios, la presencia de sesgos en los mismos, sino que los resultados que se ponen de manifiesto lo que apuntan es que tiene un efecto contrario al deseado a medio y largo plazo.

Por tanto, los responsables políticos y gestores sanitarios deben seguir haciendo esfuerzos por controlar la frecuentación, disminuir la variabilidad de la práctica clínica, incentivando a los pacientes y a los profesionales un uso adecuado de los servicios sanitarios y la adaptación necesaria de los sistemas sanitarios al abordaje de la cronicidad.

Todo lo que se hable de copago es igual a un fracaso en la gestión sanitaria.

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia