Inversión de los Sistemas Sanitarios ¿Más salud o más atención a la enfermedad?

Es conocido el interés, en ocasiones desmedido, que genera la sostenibilidad de los Sistemas Sanitarios en general y del Sistema Sanitario español en particular. Es raro en los últimos tiempos no encontrar una mesa redonda en las jornadas científicas sobre el tema, no escuchar las reflexiones de sociedades científicas o de colegios profesionales, pero tampoco es raro que desde la empresa privada se ofrezcan soluciones "milagro" para la sostenibilidad del sistema sanitario público. Llama la atención que sean las empresas privadas las que vengan a rescatar al público como si de ONGs se trataran, en fin ver para creer. O como si la gestión privada fuera en si misma una mejor fórmula de gestión, sin estar sujeta a ineficiencias o no estar sujeta a selección de pacientes con problemas de salud.

Dejando a un lado esta pléyade de soluciones que se plantean, me gustaría reflexionar sobre la orientación de los sistemas de salud en los paises desarrollados, esa orientación política necesariamente se debe traducir en inversiones de esfuerzos o económicas.

Horwitz, ya reflexionó sobre un círculo vicioso que debemos desempolvar y actualizar. Bien es verdad que este autor diseñó el ciclo económico de la enfermedad pensando en paises que estaban en vías de desarrollo. Pero actualizándolo es totalmente vigente en el momento actual.

Horwitz decía que si los recursos sanitarios los invertíamos en tratar la enfermedad y poco en más salud a través de la prevención de la enfermedad y promoción de la salud a través de políticas intra e intersectoriales, al final cerraríamos un círculo vicioso donde cada vez necesitaríamos más dinero para atender a la población y no conseguiríamos mejores niveles de salud de la población con lo que la productividad económica del país bajaría.

Esa tendencia en el momento actual es absolutamente vigente, desde hace unos años, en los sistemas sanitarios de los paises desarrollados estamos en un riesgo evidente de caer en el círculo vicioso que nos plantea Horwitz. Es cierto, que los factores que nos llevan a ese círculo vicioso son otros que en el caso de los paises en vías de desarrollo, pero no es menos cierto que de no cambiar la tendencia actual de la inversión de recursos en atender la enfermedad y menos en promover la salud cerrará un círculo difícil de vencer.

Exiten algunos síntomas evidentes de este riesgo, la insistencia política en las listas de espera, el empeño en deslumbrar a la población con las tecnologías sanitarias de última generación, la dependencia desmedida de la población de los sistemas sanitarios para todo,...son elementos que nos deben hacer reflexionar hacia donde queremos ir.

Urge romper la tendencia y aunque en un tiempo lo pasemos mal, es necesario invertir de forma seria y científica más recursos en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, bastante más que en más recursos para atender a la enfermedad exclusivamente. Los sistemas sanitarios deben dar respuesta a las necesidades de salud de la población, pero de forma global, no invertir esa tendencia hoy, significará que llegaremos a un sistema sanitario cada vez menos resolutivo, donde lo asistencial lo desborda, la atención sanitaria estará desfragmentada en infinitos trozos y lo más importante la calidad de la atención caerá estrepitosamente, sin que hayamos invertido nada en obtener unos mejores niveles de salud de la población.

Mientras sigamos con las competiciones sobre las listas de espera y otros indicadores exclusivamente de asistencia sanitaria que el futuro de la salud nos pasará factura y no sólo en la sostenibilidad.

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

La universalidad de la atención sanitaria, la necesaria reflexión

No crea el lector que con el título de la entrada estoy cuestionando la universalidad de la atención sanitaria. Nada más lejos de mi intención, de mi ideología política y de mis reflexiones. Por defender la universalidad de la atención sanitaria es por lo que reclamo la necesaria reflexión en estos momentos en los que cada vez es más necesario llegar a un pacto de estado sobre la sanidad en España.

El primero de los motivos que lleva a la reflexión es la necesidad sobrevenida, en parte por la conciencia despertada por la crisis económica mundial, sobre el necesario esfuerzo por conservar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud español. La segunda de las razones es que no faltan voces que llaman a la puesta en marcha de un copago sin que en la reflexión quede claro con qué objetivo y que fin persigue ese copago, como si el copago fuera la solución mágica para el futuro. La tercera de las razones obedece a una cuestión que viene de largo, si es que se puede hablar de largo cuando nos referimos al año 1986, año de publicación de la Ley General de Sanidad que tanto aportó a este país. Su publicación planteó un cambio en el modelo del Sistema Nacional de Salud que no ha sido acompañado con la fórmula de aseguramiento en nuestro país que sigue siendo la Seguridad Social y que plantea una serie de dificultades en la financiación del sistema como tal. Por último, las reivindicaciones de determinados colectivos como los profesionales liberales (abogados,...) que antes estaban con una asistencia sanitaria "privada" reclaman estar dentro de la cobertura del Sistema Nacional de Salud, el reconocimiento de este derecho vinculado a los impuestos hace que sea la puerta de entrada para el resto de los ciudadanos independientemente de su situación en la Seguridad Social.

Sin duda son motivos de peso que deben ser analizados con detalle, la universalidad conlleva un reconocimiento de derecho a algo tan importante como es la atención sanitaria. Pero además esta reflexión de la universalidad debe permitir reflexionar sobre el modelo de Sistema Nacional de Salud mixto que tenemos, debemos ir a un modelo basado en los impuestos y, por tanto, universal. Las fórmulas vinculadas a las mutualidades deben ser objeto de profunda reflexión en un Sistema Nacional de Salud de vocación universal donde el derecho se obtiene por ser español y no por estar o no afiliado a la Seguridad Social.

La universalidad no es incompatible, ni mucho menos con una reflexión profunda sobre las diferentes prestaciones, su justificación y su aplicación en base a las necesidades de salud de la población. Es aquí donde se deben llegar a acuerdos y pactos en la universalidad de todas y cada una de las prestaciones, su acceso, su financiación y su revisión desde el punto de vista científico y social. Que nadie se escandalice cuando se usa la palabra copago, ya existe el copago en la prestación farmaceútica, yo pago una parte de los medicamentos que me prescribe el médico por ser "activo". Se vuelve necesario reflexionar sobre este aspecto y si de verdad este "copago" que nos acompaña desde hace tiempo es o no de justicia social, en este momento nuestro país no es sociodemográficamente igual que en la década de los 80, si no somos iguales debemos reflexionar sobre todas estas cuestiones.

Otras de las cuestiones importantes a tener en cuenta es el uso de una prestación sanitaria-económica-social que ha sido una gran apuesta por la justicia social como es la incapacidad temporal o como se les conoce vulgarmente las bajas médicas. El sistema sanitario debe ser más activo en este tema, mucho más de lo que lo ha sido y de su utilización adecuada deben revertir fondos en la financiación sanitaria, en la Ley de Financiación autonómica del año 2001 eso se recogía y en la actual no se recoge. Esta prestación triple es muy importante para los trabajadores que por motivo de enfermedad deben hacer reposo y no es justo que vean mermados sus ingresos.

Una cuestión de calado supone la atención a los problemas de salud por parte del Sistema Nacional de Salud de las enfermedades profesionales, sin que la financiación de las Mutuas de Accidentes de Trabajo reviertan los fondos en esta atención. Por muchos esfuerzos de cobro de las instituciones sanitarias, no es posible llegar nunca al 100%, esto merece una gran reflexión y una definición de un modelo de salud laboral con gran componente sanitario.

Estoy seguro que una apuesta por la incorporación de las tecnologías y evaluación de las tecnologías incoporadas al Sistema Sanitario es clave para la sostenibilidad y debe formar parte de esta universalidad. Extremar el uso de la evidencia científica, de la necesidad social y de las necesidades de salud son cuestiones importantes.

La prestación farmacéutica es sin lugar a dudas un capítulo importante de las prestaciones sanitarias en función al volumen económico. Pero la reflexión debe ser un punto de encuentro entre todos los agentes para hacer de esta prestación algo eficiente, que apuesta por la I+D+i y que sabe racionalizar el uso. La apuesta por una clara política de principios activos que conserve la libertad de prescripción del médico consagrada en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, que disminuya el gasto sanitario hasta lo necesario, que apueste por la empresa innovadora y que de respuesta a los ciudadanos y a sus necesidades de salud es el camino a seguir y hay recorrido.

Sin duda en la universalidad debe tenerse en cuenta aspectos elementales de las políticas sociales como la incorporación de la perspectiva de género a la salud, la perspectiva de la salud pública en la disminución de las desigualdades en salud y la verdadera participación de los ciudadanos, incorporando metodologías de lo que es la participación ciudadana, la crisis de los denominados consejos de salud, muestran que lo importante en la participación ciudadana es cómo se hace o se lleva a cabo y eso es sin lugar a dudas la metodología además de las formas o de las estructuras.

Se hace necesario por diferentes razones un gran debate sobre la universalidad que enmarque el futuro del Sistema Nacional de Salud, es una oportunidad única para el pacto por la sanidad cada vez más necesario.

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

La postpandemia. El necesario aprendizaje

La Dra. Chang, Directora General de la Organización Mundial de la Salud, tras la reunión virtual del Comité de Emergencias de la citada organización, ha declarado que ya no estamos en la fase 6 de la pandemia de la Gripe A H1N1 y pasamos a un periodo denominado postpandémico.

Sorprende lo vertiginoso de esta pandemia, hace unos meses nos encontrábamos ante una situación de incertidumbre importante, ya que se había presentado un nuevo virus de la gripe y desconocíamos su comportamiento y debemos sentirnos satisfechos por el afrontamiento que se ha hecho de esta pandemia. Debemos sentirnos satisfechos, sobretodo en todos los países de la Unión Europea y más en el caso de España.

Sé que ahora vendrán, como ha sido en los últimos meses, las críticas sobre el abordaje o no de la actuación de las autoridades, pero en estos temas es fácil opinar cuando ya se conoce que el virus afortunadamente no ha mutado y hemos vivido las consecuencias de una buena parte de la población con defensas para hacer frente a la enfermedad (lo que se conoce en medicina como inmunizada). El que una parte de la población haya ya estado expuesta a otros virus de la gripe similares y la buena cobertura vacunal han hecho posible un "ambiente" epidemiológico poco propicio para que el virus tuviera consecuencias graves, pero eso lo sabemos hoy "a toro pasado". Pero en fin, también opinamos desde el cómodo sillon de nuestras casas como un determinado futbolista debe jugar teniendo una perspectiva de todo el campo, pues igual.

Creo que lo más inteligente es reconocer que el mundo ha sido capaz de investigar en un tiempo muy reducido las consecuencias del nuevo virus, hemos sido capaces de generar una vacuna en un tiempo record y se ha dado las mejores de las condiciones. Todavía martillea en mi cabeza una frase de la Dra. Chang cuando dijo que "tenemos que prepararnos para lo peor, deseando que ocurra lo mejor". No hay otra forma de comportarse en Salud Pública, no hacerlo así sería imperdonable.

También hemos vivido comportamiento de "pirómanos" y "apaga fuegos" y lo mejor de todo en las mismas personas e instituciones. Salían a los medios de comunicación a alarmar en las primeras fases y al poco de tiempo decían que no era para tanto.

En fin, creo de verdad que nadie sabe como se comporta una pandemia en los momentos iniciales, debemos sacar enseñanzas de lo ocurrido, enseñanzas constructivas que nos permitan estar todavía mejor preparados para la siguiente crisis sanitaria y se deben despejar las dudas que han sembrados determinados personajes sobre la relación entre la ciencia y la industria farmacéutica. Ambos son cooperadores necesarios y se deben conocer los conflictos de intereses, quién ha acusado entiendo que debe aportar las pruebas que lo demuestren, de lo contrario se corre un riesgo muy importante de debilidad de las organizaciones que deben seguir velando por la salud en todo el mundo.

No creo que sepamos todo sobre las pandemias, ni como se comportarán la próxima vez, así que en lugar de alarmar y grabar videos con recomendaciones, cuando menos desde el punto de vista de la prevención y promoción de la salud poco contructivos y edificantes, debemos obtener las reflexiones y enseñanzas para mejorar la estrategia y los planes de actuación frente a las pandemias. Eso es lo que debemos sacar de positivo.

Hoy podemos felicitarnos entramos en el periodo postpandémico de la Gripe A H1N1 y ha sido más leve de lo que podría esperarse.

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

El interés por cuestionar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud

Hace algún tiempo que desde el Ministerio de Sanidad y Política Social se promueve un trabajo necesario e interesante para la sociedad española que es establecer un Pacto de Estado por la Sanidad en España. No alcanzo a saber con todo lujo de detalles si esta necesidad es sentida o no por la población española, pero de lo que estoy absolutamente seguro es que es necesario establecerlo desde la responsabilidad política de los que en este momento la tenemos.

Es necesario trabajar en un Pacto de Estado por la Sanidad en España para mantener en el tiempo un Sistema Nacional de Salud con los valores y principios que en este momento tiene y que es muy bien valorado por la sociedad y obtiene unos resultados de salud muy importantes. Sin embargo, el debate de una parte de la derecha española se resiste por "principios" a llegar a Pactos e intenta desvirtuar este trabajo argumentando que es necesario este pacto debido a que la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud está en un grave riesgo inminente. Y nada más lejos de la realidad. El momento económico por el que atraviesa el mundo y las necesidades económicas que pueda haber no constituyen riesgos inmediatos para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, otra cosa diferentes es que no podamos seguir creciendo en la cartera de servicios al ritmo que lo hemos hecho en el pasado, pero eso no es un riesgo para la sostenibilidad.

Se explica este discurso de una parte de la derecha de poner en entredicho la sostenibilidad, si analizamos lo que a continuación ocurre y no es otra cosa de proponer fórmulas de colaboración público-privadas que conllevan a una privatización encubierta y continuada de la Sanidad allí donde gobiernan.

Se puede analizar la necesidad de incluir en la gestión de lo público herramientas y metodologías de la empresa privada que han dado resultados positivos contrastados, se pueden incluir herramientas de colaboración público-privadas en determinados aspectos de la sanidad como lo son el campo de la investigación o de la innovación por ejemplo. Pero en ningún caso, se debe confiar en el discurso de que la gestión privada es más eficiente que la gestión pública de la Sanidad. Eficiencia es la relación entre los recursos a disposición de los gestores y los objetivos alcanzados, y hasta ahora ningún modelo de privatización de todos los imaginados en nuestra sanidad ha dado muestras de mejorar la eficiencia globalmente, en cambio ha llevado a riesgos contrastados, la selección perversa de pacientes, quedándose con la atención de los pacientes con menos complicaciones y que su atención es más barata y desviando a otros centros públicos realmente públicos a los pacientes más complicados y que su atención es más cara.

Por tanto, no hace falta un Pacto por la Sanidad por el riesgo inminente de la sostenibilidad del sistema, hace falta un Pacto por la Sanidad de forma preventiva para mantener la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud que hoy conocemos y valoramos a largo plazo. Con la evidencia científica disponible las estrategias de privatización que se están utilizando no se pueden asumir si queremos un Sistema Nacional de Salud de cobertura universal y en el que aportamos en función de lo que tenemos y utilizamos en función de lo que necesitamos. Ese es el Sistema Sanitario del que quiero seguir disfrutando y en el que creo desde mis convicciones políticas y técnicas de la equidad, la justicia social, el reparto de la riqueza y la solidaridad.

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

Tras un largo paréntesis, la troncalidad

Por fin acudo a este blog tras un largo paréntesis de inactividad. Hace unos días me encontraba con un amigo y lector del blog que me decía que esto le había ocurrido a otros "blogueros sanitarios" tras la gripe A H1/N1. Le dije que ese no era mi caso, que daría casualidad, pero que se debía a que no encontraba tiempo suficiente para poder dedicarme a actualizar el blog en las mejores condiciones.

La semana pasada me propuse que este fin de semana actualizaba mi blog y seguía con mi actividad de opinión y de educación para la salud que me propuse como objetivo cuando comencé la andadura del blog que ahora tenemos delante.

Creo que en los últimos tiempos nos ha azotado un fenómeno en España, y más concretamente en la Formación de los especialistas (denominada Formación Sanitaria Especializada), cual es la TRONCALIDAD.

La troncalidad es legalmente exigida por la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, pero además de esa exigencia legal, obedece a un ejercicio de responsabilidad ponerla en marcha desde el punto de vista de la política sanitaria debido a que necesitamos especialistas médicos y quirúrgicos que aborden de una forma más integral a los pacientes. Además necesitamos de la troncalidad como una medida de gestión sanitaria sostenible y como respuesta a numerosos especialistas médicos que piden la reespecialización.

España tiene cerca de 50 especialidades registradas, que con la evolución de cada una de ellas se han ido convirtiendo en cajones estancos que han proporcionado una formación específica muy buena en cada una de ellas, pero una formación muy fragmentada, traduciéndose esta fragmentación en la atención al paciente. No es raro encontrar numerosos volantes de interconsultas en nuestros hospitales para la atención a los pacientes por otros especialistas distintos al responsables por cualquier motivo de salud al que un médico formado de forma integral debe dar respuesta sin problemas, pero esto es un ejemplo.

Para ello, el Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud tras un estudio muy valioso elaboró un documento que ha servido de base a un grupo de trabajo constituido en el seno de la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud que ha presentado un nuevo documento, basado en el anterior pero con las competencias de cada uno de los troncos propuestos y el análisis de las diferentes especialidades y su recomendación para incluir en algún tronco.

Se han definido 4 troncos (médico, quirúrgico, laboratorio e imagen), en esos troncos caben las especilidades a excepción de cuatro que han sido excluidas desde el primer momento que son Psiquiatría, Pediatría, Anatomía Patológica y Oftalmología.

En la última reunión de la Comisión Técnica Delegada de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud, se adoptó un acuerdo muy bueno y era el de retrasar la aprobación del documento de troncalidad propuesto por el grupo de trabajo al estudio del Consejo Nacional de las Especialidades en Ciencias de la Salud y de las Comisiones Nacionales de las Especialidades, así como de las Sociedades Científicas. Esto enriquecería el documento y podría dar argumentos técnicos, científicos y de peso para introducir modificaciones al documento. Esto entiendo que fue una decisión acertada, ya que la troncalidad será lo que más impacte sobre el sistema de Formación Sanitaria Especializada desde que se puso en marcha el MIR.

Lamentablemente se han producido opiniones sesgadas e interesadas de determinados colectivos científicos sin haberse leído el documento, lamentablemente por parte de algunas sociedades científicas no han sido capaces de utilizar el pensamiento abstracto para saber que la troncalidad es una de las piezas de un puzle que se completará con las areas de capacitación específicas, la duración de las especialidades, así como con la reforma del acceso a las especialidades.

Lamentablemente nos e ha aceptado que la Conferencia de Decanos de las Facultades de Medicina consideren en primer año de troncalidad como el último del Grado de Medicina.

Pero además de lamentar esto, por parte del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud se ha hecho un trabajo bueno escuchando las opiniones que cristalizará en un informe que enriquecerá sin duda alguna el primer documento y pemirtirá a nuestro sistema que avance en la formación de médicos más integrales. Afortunadamente ha habido Comisiones Nacionales de Especialidades y Sociedades Científicas que se han dedicado a construir que se han leido el documento, que han pretendido entenderlo y luego han presentado sus alegaciones constructivas, gracias a estos últimos tendremos un documento más consensuado y mejor que el primero de ellos.

Seguro que en el camino puede que aparezcan otros troncos, puede que otras especialidades deban quedarse fuera, pero lo importante es que el espíritu de la troncalidad y la integralidad impregne al Sistema excelente de la Formación Sanitaria Especializada

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia