lunes, 15 de diciembre de 2008

Análisis de incidentes, una metodología de formación desaprovechada


Hoy he tenido un día muy relacionado con lo que se conoce la seguridad clínica o la seguridad de pacientes. Resulta que uno de los pasos claves para poder trabajar en seguridad de pacientes es identificar aquellos incidentes para poder detectar las áreas de mejora.

Sin embargo, la comunicación de los incidentes ocurridos en el ámbito asistencial es un tema con muchas aristas para los profesionales. No por corporativismo como se ha apuntado en muchas ocasiones, o se podría pensar. Creo de verdad que vivir en una sociedad instalada en la cultura de la culpa, lleva asociado a implicar a culpables y lejos de buscar la enseñanza del incidente perdemos tiempo en justificarnos ante nosotros mismos para evadir ese desagradable sentimiento de culpabilidad.

Es en este contexto donde se desarrolla una nueva cultura de la calidad de la atención sanitaria que es el trabajo hacia la seguridad de los pacientes o seguridad clínica. Es cierto que una parte importante la ocupan la protocolización de la atención a los pacientes, otra parte se la lleva el trabajo por diminuir la variabilidad de la práctica clínica, pero sin duda una de las "patas" sobre la que se sustenta la seguridad clínica está en notificar los incidentes para analizarlos y aprender a trabajar con ellos como oportunidad de formación y mejora.

Por ello, debemos crear contextos seguros, fiables y de confianza donde notificar los incidentes y aprender sin la idea de culpabilidad. Este paso es el principio del cambio.

José María Vergeles Blanca

Médico de Familia

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